El 12 marzo del 2003, la Organización Mundial de la Salud (OMS), lanzó una alerta global describiendo casos de neumonía atípica de causa desconocida en Hong Kong y Vietnam.i Bautizado como SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo, SRAS en castellano) por la OMS, posteriormente se descubrió que se habían presentado varios casos en la provincia de Guangdong, en China, desde noviembre del 2002, identificándose en animales exóticos en mercados de Shenzhen como aparente vía de contagio.ii En su último registro, al 31 de julio del 2003, la OMS informó un total de 8096 casos en 28 territorios en África, Asia Menor y Mayor, Oceanía, Europa y América del Norte, y 774 muertes confirmadas.iii Se trataba de mayor crisis sanitaria global que había enfrentado la OMS desde la clasificación y descripción del VIH-SIDA a mediados de los ochentas, sin embargo dado del bajo impacto en occidente la epidemia si acaso fue mencionada por los medios occidentales en su momento.

Historia:

A finales de febrero, el Dr Carlo Urbani, infectólogo especializado en enfermedades tropicales viajó a Hanoi para valorar a un empresario americano sospechoso de un caso severo de Influenza. El paciente investigado había estado en Shanghai y Hong Kong antes de llegar por negocios a Vietnam. Se contabilizaron al menos 20 individuos del personal sanitario con síntomas similares en el hospital de Hanoi donde estaba internado. La descripción que hace la OMS, el 12 de marzo en su comunicado hace especialmente énfasis en los casos registrados en Hanoi por el Dr Urbani: fiebre alta, dolor de cabeza, garganta y músculos, trombocitopenia y leucopenia, con evolución a neumonía bilateral en algunos casos, diferente en sus características a la influenza por lo que Urbani sugirió cuarentena y mayor investigación. Urbano viajó desde Hanoi, el 13 de marzo a Bangkok para dar una conferencia sobre parásitos, ya con síntomas severos de la infección. Falleció de insuficiencia respiratoria el 29 de marzo del 2003 en cuidados intensivos.iv El comunicado de la OMS donde se le reconoce a Urbani su protagonismo en la detección y caracterización del patógeno asociado al SARS fue del 16 de abril del 2003.v

Seis días antes, el 10 de abril del 2003, Ksiazek et al, publicaron un artículo en el New England Journal of Medicine, donde se afirmaba que el agente causante del SARS era un nuevo coronavirus cultivado in vitro y secuenciado mediante técnicas de PCR.vi El SARS tenía por fin rostro: SARS-CoV, un nuevo tipo de coronavirus, una familia de virus ampliamente presente en mamíferos -incluido el humano-, causante de infecciones respiratorias, digestivas y neurológicas diversas. De hecho la familia de coronavirus es responsable de entre el 10 y 15% de todos los casos de infecciones agudas del tracto respiratorio agudo (resfriado común) superado sólo por el rinovirus, y por encima del virus de influenza.vii Cabe mencionar que el trabajo de Ksiazek por un lado, y de Drosten y Ghunter por el otroviii, es impresionante tanto por la rapidez para la identificación como por la coordinación para aislar al nuevo virus, especialmente porque en ese año se había hecho un reporte en Hong Kong de presencia de gripe aviar en un niñoix y epidemias de gripe en la República del Congo y Madagascarx. Era obvio que la primer sospecha era el virus A(H5N1) descubierto en 1997 u otros tipos de influenza.

Aun el día de hoy se desconoce el origen primario del virus o la forma en que su mutación infectó a humanos. Se ha especulado que pudo ser transmitido por animales vivos cuya carne era vendida en los mercados de la provincia de Guandong, aunque, de los animales infectados analizados (la civeta y el mapache japonés) en los mercados de animales vivos, el muestreo en criaderos o con animales silvestres no encontró evidencia del virus. Parece ser que estos animales fueron infectados en los mercados y sirvieron de amplicadores de la infección.xi Se logró, sin embargo, inocular el virus en diferentes tejidos tanto de humanos como de otros mamíferos como tejones, hurones, gatos domésticos y macacos cangrejero. Estos hallazgos sugerirían que se trata de un coronavirus no selectivo con capacidad de infectar a una gran variedad de especies de animales que se adapta mediante mutaciones selectivas que le permiten adaptarse continuamente en sus proteínas tanto estructurales como no estructurales para aumentar su espectro de virulencia.xii

La presentación clínica de la mayoría de las cohortes mostraban un patrón de transmisión que iniciaba en personas que habían estado en países asiáticos y que posteriormente afectaban primariamente a personal de salud. De hecho una cuarta parte de los infectados sintomáticos fueron trabajadores de salud expuestos y este patrón se elevaba a casi la mitad de los casos si no se contaban los casos en China continental o Hong Kong.xiii xiv

Las características clínicas a la admisión eran un inició súbito de fiebre, mialgias, cefalea, tos no productiva, disnea y escalofríos. La rinorrea, por otro lado, se presentó en el 2% de los casos analizados en cohortes, el dolor en el pecho en un 3% y la tos productiva en un 5%. Hasta un 36% requirió admisión a Terapia Intensiva y hasta un 26% requirió asistencia ventilatoria. En una cohorte en Hong Kong la tasa de mortalidad fue del 10%.xv En una cohorte en Canadá, el 90% tenía o desarrolló durante su internamiento infiltrados pulmonares en las radiografías. La linfopenia y las alteraciones electrolíticas fueron factores significativos de mortalidad. La mortalidad en la cohorte canadiense fue de 6.5%. De las ocho muertes, seis tenían diabetes, una cáncer y uno más antecedente de neumopatía por tabaquismo.xvi Algo consistente en todas las cohortes reportadas fue la baja morbilidad en pacientes adolescentes y en niños. Por ejemplo, en la cohorte de Hong Kong, ningún paciente menor de 13 años requirió oxígeno suplementario. En la cohorte canadiense no hubo complicaciones o fallecimientos en menores de 39 años.

En términos generales, el SARS-CoV resulta interesante por varias cosas: 1) El tiempo de incubación es significativamente mayor que en otras infecciones de vías respiratorias, incluyendo otros subtipos de coronavirus. 2) Los síntomas asociados a resfriado, al menos en adultos, fueron breves y poco significativos en comparación con los síntomas de vías respiratorias inferiores. 3) Los indicadores sistémicos bioquímicos y clínicos fueron consistentes con una enfermedad sistémica con predominio de tracto respiratorio: linfopenia, leucopenia, elevación de las transaminasas y alteraciones electrolíticas se presentaron inclusive antes de la instauración del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. 4) Por último, los cultivos en tejidos mostraron replicación en órganos no respiratorios como el riñón o la sangre, así como en muestras fecales.xvii

Por otro lado, los casos infantiles fueron 100 en total. En todos los reportes a través del mundo, no se reportó mortalidad en menores del 18 años y las manifestaciones fueron mucho mas breves y mucho menos severas. El comportamiento fue muy similar al del resfriado común con fiebre, tos seca y aunque en mayores de 12 años sí hubo necesidad de apoyo ventilatorio, no hubo complicaciones graves. El patrón pulmonar en menores de 18 años fue prácticamente normal, excepto por algunos casos con infiltrados intersticiales de rápida resolución.xviii

Sin embargo el hallazgo más importante, en términos de fisiopatología, durante la caracterización de la patogénesis del SARS-CoV fue la identificación de la Enzima Convertidora de Angiotensina II (ECAII), una proteína adherida al epitelio pulmonar como el receptor funcional por el cual el SARS-CoV se introduce a la célula y se replicaxix lo cual podría en parte explicar la alta tasa de morbilidad y mortalidad entre personas diabéticas e hipertensas dado que tienden a tener una sobreexpresión de esta enzima independientemente de si están tomando ARAs o IECAs. También explicaría el por qué medicamentos que funcionan como ionoforos del zinc, especificamente la cloroquina y la hidroxicloroquina podrían tener un rol muy importante en las infecciones causadas por SARS-CoV y SARS-CoV-2, no sólo introduciendo zinc dentro de la célula para evitar la replicación del ARN viralxx sino también limitando la disponibilidad de zinc para las proteínas ECAII, metaloproteasas de zinc.xxi

Las implicaciones patológicas de este particular mecanismo de inoculación intracelular tiene repercuciones clínicas muy importantes. Podría explicar la alta virulencia y mortalidad en la población de genética mediterránea, la cual tiene alteraciones importantes en el metabolismo del Zinc, así como en los diabéticos e hipertensos que además de tener niveles mucho mas altos de ECAII, tambien tienen alteraciones del metabolismo de este metal.

Bibliografía: